Inscripción – Foiano Club

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FICHA MEDICA DE

Nombre y Apellido

DNI

Fecha Nacimiento

Edad

Grupo Sanguineo

Profesión

Telefono

Dirección

Ciudad

Actividades a realizar

Actividad 1

Clases

Actividad 2 (si realiza una sola actividad no complete este campo)

Clases

Información de Emergencia

Telefono

Obra Social

Lugar de Atencion

Historia médica y antecedentes personales a completar por el Paciente.

¿Es diabético/a?

SI NO

¿Tiene colesterol elevado?

SI NO

¿Le han detectado alguna vez presion arterial alta (hipertensión - HTA)?

SI NO

¿Le han detectado alguna vez enfermedad de chagas?

SI NO

¿Fuma?

SI NO

¿Cuánto fuma por día?

¿Es asmatico/a?

SI NO

¿Es alergico/a a alguna medicacion?

SI NO

¿A que o cuales medicación es alérgico

¿Alguien en la familia ha sufrido muerte subita antes de los 50 años?

SI NO

¿Alguien de la familia ha sufrido infarto de miocardio antes de los 65 años?

SI NO

¿Algun familiar directo tiene alguna enfermedad cardiaca grave?

SI NO

¿Cuál?

¿Le han detectado alguna vez soplo cardiaco?

SI NO

¿Sintio en los ultimos dias / meses alguno de los siguientes sintomas?

Dolor en el pecho

SI NO

Falta de aire / Agitacion (ante esfuerzos o reposo)

SI NO

Desmayos / Mareos

SI NO

Palpitaciones / Latidos fuertes o extraños en el pecho / Taquicardia

SI NO

¿Presento alguna vez algunos de los siguiente problemas médicos / cardiovasculares? Detalle fechas

Infarto Miocardio

SI NO

Fecha

Angioplastia coronaria / Stent coronario

SI NO

Fecha

Cirugia cardiaca

SI NO

Fecha

Accidente cerebrovascular (ACV)

SI NO

Fecha

Arritmias

SI NO

Fecha

Trombosis venosa o arterial

SI NO

Fecha

Hemorragias / Sangrados significativos (en que sitio)

SI NO

Fecha

Transtorno de tiroides (aclare cual)

SI NO

Fecha

Enfermedades renales

SI NO

Fecha

Tumores benignos / malignos (aclare el sitio / organo)

SI NO

Fecha

Artitris

SI NO

Fecha

Otros antecedentes medicos relevantes que quiera declarar:

SI NO

¿Estuvo internado/a alguna vez?

SI NO

Detalle Internación

¿Fue operado/a alguna vez? Detalle todas sus cirugías.

SI NO

Detalle todas sus cirugías

¿Toma alguna medicación permanente?

SI NO

Detalle Medicamentos

Los datos brindados por el paciente sobre su estado de salud tiene carácter de Declaración Jurada.

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